Atopowe zapalenie skóry (AZS) to choroba, która staje się coraz bardziej powszechna.

Wiąże się ona ze znacznym dyskomfortem chorych i często wykluczeniem społecznym z powodu ciężkich objawów. W codziennym życiu pomoc pacjentom składa się z profilaktycznej właściwej pielęgnacji skóry, leczenia objawowego w przypadku zaostrzeń i nierzadko wsparcia psychologicznego w radzeniu sobie z tym schorzeniem.

Czym jest atopowe zapalenie skóry?

AZS, czyli atopowe zapalenie skóry, jest przewlekłą chorobą, która zwykle zaczyna się już w wieku dziecięcym. Ta choroba zapalna skóry miewa charakter nawrotowy, stąd AZS u dzieci może pojawić się ponownie jako AZS u osób dorosłych. 

Zmiany na powierzchni skóry mają charakterystyczny wygląd i lokalizację – zaczerwienienie, grudki, pęcherzyki i sączące się ranki. Skóra z czasem może ulec pogrubieniu. Nieprzyjemne objawy, takie jak m.in. suchość skóry i bardzo silny świąd, mogą powstawać poprzez kontakt skóry z alergenami, substancjami drażniącymi lub mikroorganizmami znajdującymi się w otaczającym środowisku i pokarmach.

Atopowe zapalenie skóry dotyka dwa razy częściej dzieci niż dorosłych. Występuje bardzo często, ma przewlekły przebieg i mocno obciąża chorego psychicznie i fizycznie.

Skóra atopowa u dorosłych – przyczyny

Atopowe zapalenie skóry to choroba wieloczynnikowa. Mają w niej swój udział czynniki genetyczne, których nieprawidłowości odpowiadają m.in. za zaburzenia struktury skóry i funkcji bariery naskórkowej. Dla przykładu u około 30% chorych na AZS stwierdza się genetyczne nieprawidłowości funkcji białka filagryny. Zaburzenia genetyczne mogą też wpływać na regulację odpowiedzi immunologicznej i zapalnej skóry. Zewnętrzne przyczyny AZS to czynniki środowiskowe (np. kurz, dym tytoniowy, chemikalia, alergeny) i infekcyjne. Przypuszcza się, że do rozwoju atopowego zapalenia skóry przyczyniać się mogą takie mikroorganizmy jak Staphylococcus aureus i Malassezia species.

Jak więc widzimy, przyczyny atopowego zapalenia skóry u każdego chorego mogą być inne i, co za tym idzie, natężenie objawów choroby bywa różne.

AZS u dorosłych – objawy choroby

Wczesne objawy atopowego zapalenia skóry wskazujące na możliwość wystąpienia skazy atopowej to m.in.:

  • suchość skóry; 
  • hiperliniowość dłoni i podeszew stóp – co oznacza, że linie papilarne są bardziej rozwinięte i bardziej widoczne niż u większości ludzi; 
  • podoczodołowy fałd Dennie-Morgana – zmarszczka lub fałd skóry, który pojawia się pod dolną powieką oka; 
  • ciemne kręgi wokół oczu; 
  • bladość lub rumień skóry twarzy; 
  • rzadsze brwi od strony zewnętrznej;
  • dermografizm biały – białe smugi na skórze po potarciu naskórka.

W przebiegu AZS objawy mogą się nasilać. Można zaobserwować m.in.:

  • zapalenie czerwieni wargowej, 
  • zapalenia w kącikach ust, 
  • nadżerki podnosowe, 
  • rogowacenie przymieszkowe, 
  • łupież biały, 
  • nawracające zapalenie spojówek (także choroby oczu takie jak stożek rogówki czy zaćma),
  • zapalenie brodawek sutkowych.

U niemowląt i małych dzieci stan zapalny i związane z nim objawy występują głównie na twarzy i odsiebnych częściach kończyn, ale w przypadku nasilenia choroby znajdziemy je na całej powierzchni skóry dziecka i owłosionej skórze głowy. 

U starszych dzieci, młodzieży i dorosłych objawy pojawiają się na ograniczonych powierzchniach np. w dołach łokciowych i podkolanowych. 

Uogólnione zaczerwienienie i złuszczanie naskórka, czyli erytrodermia, to zaostrzenie choroby, które może się pojawić we wszystkich przypadkach. Zmiany w AZS charakteryzuje występowanie rumienia naciekowego, nadżerek wywołanych drapaniem, obszarów liszajowatych oraz swędzących grudek i guzków.

Kryteria rozpoznania atopowego zapalenia skóry

Trzeba pamiętać, że objawy atopowego zapalenia skóry są podobne do objawów innych chorób dermatologicznych i w diagnostyce potrzebne jest dokładne różnicowanie. Aby rozpoznać atopowe zapalenie skóry, powinny wystąpić trzy z poniższych czterech kryteriów:

  1. świąd skóry jako objaw główny,
  2. charakterystyczne umiejscowienie zmian skórnych,
  3. okresy remisji i nawrotów o charakterze przewlekłym,
  4. rodzinna historia występowania chorób atopowych (czynniki genetyczne).

Przyczyny zaostrzeń atopowego zapalenia skóry

Każde uszkodzenie skóry wywołuje wzmożoną ekspresję mediatorów prozapalnych. Jest to nieuniknione choćby z tego powodu, że świąd skóry powoduje nieodpartą potrzebę drapania się.

Jako że skóra atopowa wykazuje niedobór białek przeciwdrobnoustrojowych oraz ma upośledzoną odpowiedź immunologiczną, to często jest skolonizowana przez Staphylococcus aureus. U pacjentów, u których zmiany obejmują skórę głowy i szyi, stwierdza się kolonizację Malassesia species. Oba te organizmy są przyczyną nasilenia stanu zapalnego skóry i mogą zaostrzać objawy w postaci zaognienia zmian skórnych. Dzieje się tak dlatego, że np. S. aureus wydziela szkodliwą egzotoksynę, a do tego antygeny obu drobnoustrojów mogą powodować powstanie alergii.

W skórze chorego na AZS – zarówno tej objętej zmianami zapalnymi, jak i pozornie zdrowej – charakterystyczne są nacieki leukocytarne, w których przeważają limfocyty T.

Stres psychiczny może wywołać zaostrzenie objawów atopowego zapalenia skóry.

Związek alergenów wziewnych, kontaktowych i pokarmowych z atopowym zapaleniem skóry

U około 80% dorosłych osób z atopowym zapaleniem skóry stwierdza się podwyższony poziom IgE w surowicy krwi. Przyczyną tego jest często towarzysząca chorym alergia wziewna, alergia kontaktowa, alergia pokarmowa, alergiczne zapalenie spojówek, alergiczne zapalenie nosa lub astma.

Za to u 20% chorujących na AZS nie znajdujemy procesów alergicznych zależnych od IgE, mimo iż zmiany atopowe są u nich takie same. Tego typu atopowe zapalenie daje objawy powyżej 20. roku życia, choć bywa, że występuje też u dzieci. Jednak zaburzenia bariery skórnej sprawiają, że w dużym procencie przypadków i tak z wiekiem rozwijają się alergie IgE zależne. W przypadku AZS znaczenie może mieć również proces autoimmunizacji, czyli powstawania przeciwciał przeciwko własnym białkom organizmu.

Zasady postępowania w przypadku atopowego zapalenia skóry

Postępowanie w AZS obejmuje:

  • profilaktykę,
  • właściwą pielęgnację skóry atopowej,
  • leczenie miejscowe zmian na skórze,
  • leczenie ogólne w ciężkich postaciach atopowego zapalenia skóry.

Działania profilaktyczne w atopowym zapaleniu skóry

Profilaktyka pierwotna obejmuje dzieci, u których z wywiadu rodzinnego wynika genetyczne obciążenie atopią. Składa się na nią ochrona matki przed alergenami w ciąży (np. roztoczami kurzu domowego) oraz przedłużone karmienie dziecka piersią. Natomiast profilaktyka wtórna dotyczy dzieci i dorosłych z AZS, którzy mają kliniczne objawy tego schorzenia. Przeprowadza się dokładną diagnostykę alergiczną, co pozwala na choć częściową eliminację alergenów. Wdraża się także prawidłową miejscową pielęgnację skóry. Doradza się, jak uniknąć substancji drażniących, infekcji i innych czynników nasilających objawy.

Pielęgnacja skóry atopowej

W leczeniu atopowego zapalenia skóry duże znaczenie ma właściwa pielęgnacja skóry. Jest ona bowiem bardzo przesuszona i jej bariera naskórkowa nie funkcjonuje prawidłowo.

Podstawą pielęgnacji skóry atopowej jest jej właściwe mycie bardzo delikatnymi środkami myjącymi, tak aby jej dodatkowo nie podrażniać. Ważne jest także delikatne osuszenie skóry bez mocnego wycierania ręcznikiem, bo może to powodować dodatkowe mikrouszkodzenia, a każdy taki uraz zwiększa stan zapalny.

Do odpowiedniej pielęgnacji skóry po myciu stosujemy preparaty, które ją miejscowo nawilżają i natłuszczają – tzw. emolienty. Jest to szeroka gama kosmetyków pod postacią kremów, lotionów, maści, lipokremów, kremów nanocząsteczkowych. Mają one różne mechanizmy działania:

  • humektanty to środki, które wywołują na skórze tzw. okluzję, czyli tworzą barierę zmniejszającą utratę wody z naskórka. Dla przykładu wazelina hamuje parowanie wody nawet w 98%;
  • poliole posiadają w swojej budowie grupy hydroksylowe, wiążące i zatrzymujące w skórze wodę. Należą do nich np. sorbitol, mannitol i glicerol;
  • substancje dostarczające niezbędne lipidy w głąb skóry, np. długołańcuchowe estry, kwasy tłuszczowe, lanolina, mono-, di- oraz trójglicerydy i wosk pszczeli;
  • preparaty zawierające mocznik będący naturalnym składnikiem rogowej warstwy skóry – w zależności od użytego stężenia jego działanie zmienia się od nawilżającego do złuszczającego zrogowaciały naskórek;
  • w leczeniu atopowego zapalenia skóry używane są także kosmetyki zawierające składniki roślinne pozwalające złagodzić objawy stanu zapalnego. Rośliny takie wykazują m.in. działanie przeciwutleniające, przeciwzapalne czy przeciwbakteryjne. Może to być na przykład lukrecja, aloes zwyczajny, żywokost, oczar lub owieszwyczajny;
  • dodatek substancji miejscowo znieczulających jak polidokanol pozwalają łagodzić charakterystyczny dla atopowego zapalenia skóry, często występujący świąd, a co za tym idzie – zminimalizować drapanie.

Przykładem kremu przeznaczonego do skóry atopowej jest krem Alantan sensitive. Zawiera on w składzie m.in.:

  1. kwas glicyryzynowy (kwas naturalnie pochodzący z korzenia lukrecji) – ma działanie przeciwzapalne, przeciwbakteryjne, przeciwwirusowe oraz antyoksydacyjne;
  2. alantoinę i pantenol – humektanty skuteczne w procesach gojenia skóry;
  3. ceramidy – wzmacniają warstwy lipidowe skóry, zapewniają naturalną ochronę przed podrażnieniem, łagodzą świąd i zaczerwienienie skóry;
  4. fitosfingozynę – zapewnia natłuszczenie i nawilżenie, regeneruje i wzmacnia barierę ochronną skóry;
  5. skwalan z oliwek – uzupełnia braki w warstwie ochronnej naskórka, zapobiega odparowywaniu wody, chroni lipidowe struktury skóry przed utlenianiem i wolnymi rodnikami;
  6. masło shea – emolient, który poprawia ogólną kondycję skóry, bardzo dobrze nawilża, likwiduje szorstkość oraz odżywia.

Planując aplikację emolientów na skórę dla siebie lub swojego dziecka, pamiętajmy, że maksymalny czas ich działania to 6 godzin. Wynika stąd konieczność stosowania ich 3 razy na dobę. Przyjmuje się, że młodzież i osoby dorosłe z atopowym zapaleniem skóry potrzebują około 250 g emolientów na tydzień.

Atopowe zapalenie skóry u dorosłych – miejscowe leczenie objawowe

Wiele przypadków atopowego zapalenia skóry, szczególnie w wypadku zaostrzeń zmian skórnych, wymaga również miejscowego stosowania leków. Należą do nich glikokortykosteroidy oraz miejscowe inhibitory kalcyneuryny. W zależności od przebiegu atopowego zapalenia skóry czasem zlecane są dodatkowo miejscowo działające preparaty przeciwbakteryjne i przeciwgrzybicze.

W przypadku glikokortykosteroidów wykorzystujemy ich działanie hamujące proces zapalny, immunosupresyjne, antyproliferacyjne oraz właściwość obkurczania naczyń krwionośnych. Jako że mają one swoje skutki uboczne (np. zanik skóry, przebarwienia, odbarwienia czy powstawanie teleangiektazji), a atopowe zapalenie skóry jest chorobą przewlekłą, to ważne jest przestrzeganie prawidłowego ich używania. 

Wg aktualnych wytycznych osoby z AZS mogą stosować te leki w postaci terapii przerywanej (np. 3 dni lek, 3 dni substancje nawilżające) lub terapii weekendowej (glikokortykosteroidy używane tylko w weekend, a w pozostałe dni natłuszczanie). Osoby chore na AZS powinny także dostać od lekarza dokładną informację, jaką ilość preparatu (miara czubka palca – fingertip units – FTU) do posmarowania skóry należy zużyć przez tydzień. Jeśli objawy AZS, np. stan zapalny, będą się zmniejszać lub zwiększać, to chory powinien wspólnie z lekarzem mieć ustaloną strategię zmniejszania lub zwiększania mocy stosowanego preparatu. AZS i podobne choroby skóry przebiegają bowiem z okresami remisji i zaostrzeń objawów.

Miejscowe inhibitory kalcyneuryny (pimekrolimus i takrolimus) stosowane w atopowym zapaleniu skóry to leki o działaniu immunomodulującym. Hamują one produkcję cytokin i uwalnianie mediatorów prozapalnych. W leczeniu przeciwzapalnym stosuje się je 2 razy dziennie. Na początku po aplikacji mogą powodować świąd lub pieczenie, ale objaw ten zwykle po 15 minutach ustępuje. Za to już kilkudniowa terapia redukuje ogólny świąd i poprawia stan kliniczny pacjenta z atopią. W Polsce preparaty te nie są zarejestrowane do stosowania u dzieci z AZS przed drugim rokiem życia.

W pielęgnacji skóry atopowej stosuje się także leki przeciwdrobnoustrojowe. Atopowe zapalenie skóry sprzyja bowiem zakażeniom bakteryjnym, wirusowym czy też grzybiczym. Częsta i obejmująca całe ciało jest kolonizacja skóry gronkowcem złocistym. Dobór preparatów musi uwzględniać narastającą niestety oporność bakterii na leki, należy więc kierować się dokładnie wskazaniami prowadzącego lekarza.

Leczenie ogólne atopowego zapalenia skóry

W leczeniu ogólnym pacjentów z AZS stosuje się:

  1. Leki przeciwhistaminowe – histamina jako mediator świądu nasila też objawy stanu zapalnego skóry, więc jej hamowanie przynosi korzyści. Leki I generacji działają także uspokajająco i miejscowo znieczulająco. Leki II generacji zmniejszają dodatkowo napływ komórek zapalnych oraz mogą ograniczyć tzw. marsz alergiczny.
  2. Leki immunosupresyjne – w leczeniu AZS stosowanie ogólnie działających glikokortykosteroidów jest obarczone dużym ryzykiem działań niepożądanych, zwłaszcza u dzieci. Takie postępowanie ogranicza się więc do wyjątkowo nasilonych objawów atopowego zapalenia skóry (erytrodermia) u starszych dzieci i osób dorosłych. Czas leczenia w ten sposób musi być maksymalnie krótki. Inne leki, takie jak Cyklosporyna A, metotreksat i azatiopryna, również są stosowane tylko w wyjątkowo ciężkich przypadkach AZS.
  3. Ogólna antybiotykoterapia oraz leki przeciwwirusowe – w niektórych przypadkach ciężkich zaostrzeń atopowego zapalenia skóry.

Leczenie przyczynowe na obecnym poziomie wiedzy to jedynie immunoterapia swoista, ale do tej pory ze względu na bardzo małą liczbę badań klinicznych nie ma rekomendacji dla żadnego leku z tej grupy do stosowania w atopowym zapaleniu skóry.

Leczenie światłem atopowego zapalenia skóry

Pacjenci z atopowym zapaleniem skóry (ale także i z innymi chorobami skóry, np. łuszczycą) bardzo często odczuwają poprawę objawów po kąpielach słonecznych. Potwierdzone jest to nie tylko obserwacjami, ale także badaniami w różnych dobrze nasłonecznionych częściach świata (Czarnogóra, Wyspy Kanaryjskie, Morze Martwe). Okazuje się, że kąpiel słoneczna połączona z kąpielą w słonej wodzie morskiej potrafi w czasie 4–6 tygodni znacząco złagodzić objawy AZS, szybko łagodzić świąd, a czasem wręcz spowodować ustąpienie zmian zapalnych na skórze u ponad 70% chorych.

Z tego też powodu w leczeniu AZS używa się do fototerapii promieniowania UVB i czasem niewielkich dawek promieniowania UVA. Istnieją też terapie łączące środki uwrażliwiające na światło z promieniowaniem ultrafioletowym (fotochemioterapia). Naświetlania stosuje się 2–4 razy w tygodniu przez około 6 tygodni, a następnie zaleca się terapię podtrzymującą 1–2 razy na tydzień.

Postępowanie dietetyczne w atopowym zapaleniu skóry

Dietę dla chorego na atopowe zapalenie skóry należy ustalać indywidualnie. Przyjmuje się, że istotne klinicznie są tylko alergie pokarmowe typu natychmiastowego lub bardzo wyraźne reakcje nadwrażliwości typu późnego. Skuteczność terapeutyczną diety oceniamy po remisji objawów skórnych lub ich całkowitym ustąpieniu w wyniku usunięcia alergenu z diety. Jeśli mimo braku potencjalnego alergenu objawy nie ustępują, to ta interwencja jest bezzasadna. Zwłaszcza że często chorzy na AZS z czasem nabierają tolerancji immunologicznej, co potocznie nazywa się „wyrastaniem z alergii pokarmowej”. 

Ważne w postępowaniu z chorym na atopowe zapalenie skóry jest prawidłowe odżywienie, więc nawet dieta eliminacyjna musi być odpowiednio zbilansowana, aby nie powodować niedoborów żywieniowych. Ma to znaczenie szczególnie u dzieci w okresie wzrostu.

Opracowanie: mgr farm. Marta Koziarska

Bibliografia

  1. Vahavihu K., Ylianttila L., Salmelin R., Lamberg-Allardt C., Viljakainen H., Tuohimaa P., Reunala T., Snellman E., Heliotherapy improves vitamin D balance and atopic dermatitis, British Journal of Dermatology 2008.
  2. Terzić Z., Mikić M., Ljaliević A., Durović Bojić M., Bojić M., The long-term efficacy of heliotherapy in ameliorating disease severity and improving the quality of life in patients with atopic dermatitis, „Postępy Dermatologii i Alergologii” 2023.
  3. Silny W., Czarnecka-Operacz M., Gliński W., Samochocki Z.R., Jenerowicz D., Atopowe zapalenie skóry – współczesne poglądy na patomechanizm oraz metody postępowania diagnostyczno-leczniczego. Stanowisko grupy specjalistów Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego, „Postępy Dermatologii i Alergologii” 2010.
  4. Wollenberg A., Werfel T., Ring J., Ott H., Gieler U., Weidinger S., Atopic Dermatitis in Children and Adults, „Deutsches Ärzteblatt International” 2023.